Читаем без скачивания Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

правило, циклотимического радикала не обнаруживается. Депрессивные элементы при этом являются результатом или психогении, или соматогении, или того и другого одновременно. Практика психотерапевтического и психофармакологического воздействия на бронхиальную астму, а также катамнестические данные подтверждают правильность наших выводов. Естественно, что не только лечебные, но профилактические и реабилитационные вопросы должны решаться с учетом обнаруженных корреляций.

Итак, мы попытались выделить наиболее важные вопросы психиатрической помощи больным бронхиальной астмой и дать им решение, которое найдено в результате многолетней практики психиатра в пульмонологии. Теперь перейдем к рассмотрению в этом же плане другого ХНЗЛ – хронической пневмонии.

1. Во всех ли случаях перехода острой пневмонии в хроническую патогенетические механизмы одни и те же и обусловливаются вышеназванными факторами (несвоевременным лечением, особенностью этиологии, локализации и т. д.)? Какую роль при этом играет психическое (преморбидное) состояние больного? На этот вопрос ответ подсказывает практика эффективного применения антидепрессантов и психостимуляторов в лечении острой пневмонии (при наличии неврозоподобных расстройств); сокращаются сроки лечения, купируется тяжесть соматического состояния и, самое главное, не наблюдается тенденция к переходу в затяжные и хронические формы пневмонии. По-видимому, в ряде случаев важную роль в трансформации острой пневмонии в затяжную играет фазное (гипотимное, депрессивное) состояние, на которое падает начало заболевания. В связи с аффективными колебаниями в дальнейшем находятся и рецидивы хронической пневмонии. Можно предположить и более глубокую связь циклотимического радикала и развития хронической рецидивирующей пневмонии, а именно – идентичность патогенетических механизмов психических и соматических расстройств. В этом отношении острая пневмония может рассматриваться как первая фаза (приступ) хронической пневмонии, а не как самостоятельное заболевание, соответствующая (депрессивному) состоянию. Психогения, астенизация и переохлаждение при этом выступают в качестве «запускного механизма» или фона хронической пневмонии (как в инициальном периоде, так и при рецидивах). Конечно, это только один предполагаемый вариант взаимосвязи острой и хронической пневмонии. На основании клинико-психопатологического анализа ее типа течения можно допустить и два других варианта этой взаимосвязи: 1) хроническая пневмония как фазное состояние возникает на почве перенесенной острой пневмонии (не переходящей в затяжную форму) по типу Locus minoris resistentis; 2) хроническая пневмония – это непрерывнопрогредиентный тип течения ХНЗЛ, в котором различаются стадии, формы и исходы (в этом случае понятие хронической пневмонии объединяет основные формы ХНЗЛ, как предлагал И. В. Давыдовский), в эти параметры должны быть уложены острая и затяжная пневмония, хронический диффузный, деструктивный бронхит, пневмосклероз, карнификация бронхоэктазии и эмфизема лёгких. Мы даем себе отчет в том, что выходим за пределы компетенции психиатра. Но предполагаемые схемы классификации хронической пневмонии подсказываются практикой дифференцированного психофармакологического лечения неврозоподобных пульмоногенных состояний, где они «хорошо работают». Если терапевт на основании клинических, рентгенологических и морфологических данных выставляет, например, такой диагноз: «хроническая пневмония II стадии с преимущественной локализацией в нижней доле левого легкого, обострение, хронический диффузный деструктивный бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, ЛСН – II ст., ДН – I—II ст.», то психиатр, обнаруживая при этом выраженные неврозоподобные расстройства и решая вопрос об адекватной терапии психотропными препаратами, должен исходить не только из клинических особенностей имеющейся соматической патологии, но и типа течения, где все эти перечисленные в терапевтическом диагнозе болезненные явления предстают во взаимосвязи и взаимной патогенетической обусловленности. Аналогии с типами течения эндогенного (шизофренического) процесса здесь очевидны: «периодическая» (рекурентная или возвратная), «приступообразно-прогредиентная» (шубообразная) и «непрерывно-прогредиентная» – вот основные формы ХНЗЛ, представленные в типе течения хронической пневмонии.

2. Что определяет степень несоответствия функциональных нарушений рентгенологическим и морфологическим изменениям при хронической пневмонии? Какую роль в этом несоответствии играют а) преморбидные особенности личности; б) фактор значимости психогенного (психотравмирующего) момента; в) фактор эффективности? Самое тщательное исследование клинических, биохимических и морфологических данных не позволяет ответить на этот вопрос. Клинико-психопатологический анализ анамнестических сведений, психического статуса и динамики психопатологических явлений с учетом коррекции, проводимой на основании эффективности психотерапевтического и психофармакологического лечения, отвечает на этот вопрос достаточно конкретно: а) компенсаторных психологических защитных «механизмов», о функциональной способности которых можно судить по характеру жалоб больного; б) уменьшает или увеличивает удельный вес ситуационно обусловленных невротических явлений в клинике неврозоподобных состояний; в) «стрессора», «эквивалента», «заместителя» и «маски», чем и определяется психосоматическое состояние больного, то есть степень несоответствия функциональных нарушений органической патологии.

3. Какова роль «психического фактора» в патогенетических взаимосвязях рецидивов хронической пневмонии и гипертонической болезни (возможно, также язвенной, хронического неспецифического колита и ИБС)? На этот вопрос ответ тот же самый, что и в отношении к бронхиальной астме. Есть одна существенная особенность: если при бронхиальной астме в определенных случаях (см. выше) обнаруживается взаимосвязь, психического статуса и характера рецидивов с циклотимическим радикалом, то при хронической пневмонии скорее необходимо говорить об эндогенном радикале в преморбиде. Но это наше предположение требует тщательного клинико-эмпирического подтверждения (которым мы на сегодня еще в достаточной степени не располагаем). Пока за него убедительно говорит лишь эффективность психотропного (антидепрессанты, психостимуляторы, нейролептики) лечения, построенного с учетом вышеприведенных аналогий между типом течения хронической пневмонии и эндогенного процесса. С этой точки зрения гипертонические кризы, сопровождающие рецидивы хронической пневмонии, составляют одно из патогенетических звеньев единого болезненного процесса, поэтому они и купируются не только гипотензивными препаратами, сколько медикаментами психотропного ряда (антидепрессантами, нейролептиками, реже – транквилизаторами и седативными средствами группы бензодиазепинов).

Ведущими синдромами Обще психопатологических состояний, сопровождающих хроническую пневмонию (и точно также ее сочетание с другой какой-либо психосоматической болезнью) были следующие: 1) астенодепрессивный (10—15%); 2) истероневротический (10—15%); 3) истероипохондрический (15—20%); 4) тревожно-ипохондрический (20—25%); 5) тревожно-фобический (25—30%). По типу акцентуации характера больные распределялись следующим образом: 1) астенический (5—10%); 2) психоастенический (10—15%); 3) истерический (15—20%); 4) паранойяльный (15—20%); 5) шизотимный (15—20%); 6) циклотимный (20—25%).

В) Резюме историй болезни наблюдаемых больных

Для иллюстрации некоторых моментов вышерассмотренных вопросов, возникающих в пульмонологической практике психиатра, приведем две истории болезни: 1) «бронхиальная астма и язвенная болезнь 12-перстной кишки»; 2) «хроническая пневмония и гипертоническая болезнь».

Больной Ш. Г. В., 1940 г. р., инженер-связист, направлен поликлиникой в связи с приступами бронхиальной астмы. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическую отягощенность отрицает. Около двух месяцев (с конца марта – начала апреля) беспокоят приступы удушья, а также приступы чихания, обильный насморк, слезотечение, першение в горле, зуд век, отдельных участков кожи с выраженными кожными высыпаниями.

Родился в семье служащих в Комсомольске-на-Амуре, единственным ребенком. Рос и развивался «без особенностей», был «очень впечатлительным, вдумчивым, но чрезвычайно общительным». После 8-летней школы поступил в техникум железнодорожного транспорта на факультет ««автоматики-телемеханики-связи», успешно защитил диплом и был призван в СА, прослужил 3 года в «Морфлоте», служба давалась легко. Ничем не болел, спортом «особенно не увлекался», почти совсем перестал интересоваться художественной литературой. После службы в Армии сразу же женился и вместе с женой поступил в институт инженеров железнодорожного транспорта (заочно). Оба окончили успешно, работают в одном учреждении, имеют 20-летнюю дочь и 10-летнего сына. Считает, что характер у него, как у матери – «ровный и покладистый». Сообщил, что в юношеские годы (16—19 лет) очень страдал от того, что «периодически все лицо покрывалось угрями», «постоянно их выдавливал, прижигал, присыпал различными лекарственными порошками, смазывал мазями» по совету врачей, «пил в большом количестве поливитамины», ничего не помогало. Первое время не замечал, что высыпания бывают периодически и полагал, что «чистая кожа» – это результат успешного применения очередного медикамента (который потом вдруг перестал помогать!). Данные состояния никогда не связывал с расстройством нервной системы, ибо считал, что «это его организм плохо функционирует». Однажды в 18-летнем возрасте, без всякой причины утром почувствовал сильный зуд лопаток, из-за этого, собственно, проснулся, посмотрел в зеркало, вся область лопаток была покрыта «крапивницей», вспомнил, что подобное неоднократно наблюдалось у его бабушки (по линии матери), которая просила его «почесать лопатки» и считала, что это «потница», никогда не лечилась. Зуд вместе с высыпанием исчез к 5 часам вечера, неоднократно протирался одеколоном. Подобные высыпания отмечались за всю жизнь еще дважды –